制約醫療機構電子病歷管理的三種不規范做法

隨著信息化建設水平的提升，電子病歷逐漸為越來越多的醫療機構所采用。在審理案件時發現，不少醫療機構的電子病歷管理不規范，成為醫患雙方的爭議焦點，制約了法院審理醫療糾紛案件。調研發現，醫療機構電子病歷管理主要存在三方面不規范做法：

一是標識號碼不規范。根據衛生部制定的《電子病歷基本規范（試行）》要求，醫療機構在建立電子病歷系統時應授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。由于該規范未明確電子病歷系統唯一標識號碼確定的依據，導致醫院以本院病例編號、患者的身份證號或社保卡號等作為標識號碼，甚至同一個醫院的電子病歷標識號碼與紙質病歷編號也不同。標識號碼不統一，導致醫療機構與患者之間產生糾紛后，患者往往會否認電子病歷的有效性。

二是電子簽名不規范。與傳統紙質病歷不同，《電子病歷基本規范（試行）》要求醫生在制作、修改電子病歷后通過電子簽名的方式予以確認，并在系統中顯示醫生的電子簽名。但由于各醫院的電子病歷系統均由本單位建立、管理和維護，加上實踐中出現同一患者的電子病歷中相同醫生電子簽名和機打簽名不同的情況，導致患者認為醫院可以隨意篡改電子病歷，進而質疑電子病歷的可靠性。

三是病歷鎖定不規范。《電子病歷基本規范（試行）》規定，發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本予以封存。但有的醫院在發生醫療事故爭議后，并未按照相關要求對電子病歷進行鎖定、封存，或者鎖定時患者不在場，或同步制作的紙質病歷上未經醫患雙方簽名確認等。電子病歷的鎖定、封存不符合程序規范，導致患者否認電子病歷證據的證明力，也增加了法院認定的難度。

針對上述問題，醫院建議：

一是細化和完善相關規定，進一步明確電子病歷標識號碼的確定、醫生電子簽名的方式、電子病歷鎖定和封存的具體程序和方式等，同時明確醫療機構的告知義務，要求醫療機構在接診、治療時，告知患者電子病歷的適用范圍、格式、鎖定封存等事項，促進患者對電子病歷制度的理解和支持;

二是醫療機構應完善電子病歷系統的管理制度，切實按照相關要求嚴格、規范管理電子病歷系統;三是在電子病歷制度試點取得經驗后，由衛生主管部門建立全國統一的電子病歷系統，由中立第三方對電子病歷進行管理和維護，消除醫療機構自建電子病歷系統存在的弊端，提高電子病歷的權威性和可靠性。

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